AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤患者抗凝的建议与解析

AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：

1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。

解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-VASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。

2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。

解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。

3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。

解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。

4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。

解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。

5．对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。

解析：为预防卒中复发，目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。

6．伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。

解析：对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗，则可考虑用阿司匹林（75-100mg/d）替代。汇总分析显示，与安慰剂治疗相比，阿司匹林可使卒中复发的相对风险降低21％。ACTIVEA研究显示，联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使部分患者获益。总之，只要患者能够耐受，口服抗凝剂（无论华法林还是新型口服抗凝药物）应作为预防房颤患者卒中复发的首选方案。

7．多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。

解析：房颤患者缺血性卒中的早期（14天内）卒中复发率高达8%，及时启动抗凝药物治疗有助于降低卒中早期复发风险。但这一阶段发生颅内出血的风险也增高，故启动抗凝治疗前需对患者缺血性卒中复发与颅内出血的风险进行综合评估。

8．若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。

解析：同上。

9．若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子肝素桥接是合理的，但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。

解析：对于伴有房颤的卒中患者，中断抗凝药物治疗（如外科手术围术期）可以显著增加卒中复发的风险。因此需要考虑应用低分子肝素进行抗凝治疗的过渡或桥接。但低分子肝素治疗同样可以增加围术期出血风险，因此确定是否进行抗凝桥接治疗前应审慎评估患者的获益风险比，只有在血栓栓塞事件风险显著增高（如CHADS2评分≥5、既往3个月内发生缺血性卒中或TIA、风湿性心脏瓣膜病）时才考虑应用低分子肝素桥接治疗。

10．伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确。

解析：PROTECT AF研究提示，使用WATCHMAN设备进行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不适于抗凝药物治疗的患者获益。对此尚需更多的研究论证。